Texto de Autoria: Mariana Resende Batista
Quais são as dúvidas mais frequentes em relação aos direitos à Saúde das pessoas com deficiência
O Plano de Saúde pode negar ou limitar o fornecimento de terapias como Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Fisioterapia, Psicologia, etc.?
Diante da possibilidade da confirmação de doenças de alto risco à saúde, tem sido comum negativas de operadoras de planos de saúde em realizar alguns tipos de exames e procedimentos médicos de valores mais elevados.
A justificativa, geralmente, é no sentido de que não seriam devidas em razão de uma suposta não inclusão no rol de procedimentos disciplinados por alguma resolução normativa da Agência Nacional de Saúde (ANS).
Diante dessa situação, torna-se imperiosa análise do contrato – normalmente de adesão, a fim de se constatar possível existência de qualquer tipo de ressalva a determinadas doenças, que estariam excluídas da cobertura do plano de saúde.
Não havendo exclusão expressa e direta pelo contrato, a recusa da prestadora dos serviços em custear torna-se abusiva e arbitrária, constituindo afronta direta ao art. 6°, inc. III c/c art. 46 c/c art. 54, § 4°, do Código de Defesa do Consumidor.
Nesse sentido, Superior Tribunal de Justiça entende abusiva a cláusula que exclui a cobertura para tratamento da saúde
A consequência é que o contratante do plano de saúde, diante desse tipo de situação, vê-se impossibilitado de usufruir aquilo que foi contratado, aumentando o risco à sua vida e fazendo com que seu tratamento ocorra em condições extremamente gravosas.
Isso porque negar autorização para a realização de exame ou procedimento de saúde fere a finalidade básica do contrato, colocando o usuário em posição de intensa desvantagem.
Até mesmo porque a lista de procedimentos da ANS prevê apenas a cobertura mínima obrigatória, constando rol exemplificativo, motivo pelo qual deve ser conjugada com os princípios do CDC e da lei 9656/98.
É certo que o rol de procedimentos da ANS, não é atualizado com a mesma velocidade que surgem os avanços tecnológicos da medicina moderna, de forma que sempre existirá uma defasagem, que não pode ser ignorada, sob pena de se desnaturar a obrigação ajustada, impedindo-se o consumidor de ter acesso às evoluções médicas.
Não se duvida que as empresas que oferecem planos privados de assistência à saúde podem estabelecer quais patologias não são cobertas pelo seguro e inserir tal previsão no instrumento contratual. No entanto, não lhes cabe eleger os tipos de exames ou de tratamentos que lhes sejam mais convenientes.
Limitações desse tipo devem ser coibidas, pois constituem práticas eivadas de ilegalidade, baseadas no abuso do poder econômico, em detrimento da defesa e do respeito ao consumidor.
Constata-se, portanto, com clareza solar que a negativa do plano de saúde constitui ato abusivo, contrário a lei e aos mais comezinhos princípios que regulam as relações de consumo.
Impossível imaginar que alguém sofrendo com uma doença grave não se sinta moralmente abalado ao procurar uma clínica para realizar um exame de importância ímpar e tê-lo negado por um ato de negligência contratual perpetrada pelo plano de saúde.
Portanto, a recusa em dar cobertura de tratamento de saúde para doenças não ressalvadas, transpassa o simples inadimplemento contratual e os meros dissabores da vida cotidiana, ensejando, ainda, a reparação pelos danos morais sofridos.
E medicamento e exames, quando receitado ou solicitado pelo médico, o Plano de Saúde pode negar?
Diante do diagnóstico de uma doença grave, não fica apenas a dor causada pelo atual quadro clínico, mas surge também a preocupação com os altos custos de medicações que podem advir e o medo de falta de suporte financeiro para a nova situação vivenciada.
Os pacientes costumam recorrer ao plano de saúde, solicitando o custeio tanto da medicação, quanto de tratamentos complementares, obtendo, em geral, respostas negativas do convênio, sob o argumento de não haver previsão no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), na tentativa de afastar os consumidores dos cuidados necessários com a sua saúde.
Tentando se escorar no rol da ANS, os convênios têm o condão de convencer e afastar seus pacientes dos cuidados necessários com a própria saúde, colocando-os em dúvida sobre seus próprios direitos, num momento em que já estão fragilizados: planos de saúde devem fornecer a medicação e tratamentos ao paciente?
Nossa posição é certamente afirmativa, amparados em vasta jurisprudência do próprio STJ, na convicção de que consumidores que contribuíram por longa data com seu plano de saúde não podem ficar desamparados quando necessitam de seus tratamentos, num dos momentos mais sensíveis de suas vidas.
Uma vez prescrito o tratamento pelo médico de confiança do paciente, não cabe ao plano de saúde escolher a forma de tratamento, se conceder ou não a medicação, sob pena de adentrar na própria prescrição clínica. Se assim fosse, seria equivalente a dizer que o convênio de saúde passa a decidir qual o melhor modo de cuidar do paciente, o que não lhe é permitido.
O médico é dotado de soberania para decidir qual a melhor forma de tratamento para seu paciente, restando, em nosso entendimento, o dever de o plano de saúde custear medicações e eventuais tratamentos supervenientes.
Tem-se que o rol de exclusão de fornecimento pela ANS não pode se sobrepor ao CDC, sendo qualquer limitação uma cláusula abusiva, que ofende a lei 8078/90, em especial ao seu artigo 51, remetendo-se à leitura da legislação.
Como proceder então quando o médico receita alguma terapia, medicamento ou procedimento?
O primeiro passo é solicitar diretamente no Plano de Saúde munido de laudo médico. Como deve ser feito o laudo do médico? Essa é uma das documentações mais importantes, pois é o relatório do profissional que acompanha o paciente que trará todo o histórico e anamnese do caso, o quadro clínico, a real necessidade do tratamento receitado, a imprescindibilidade, bem como, a urgência em dar início ao procedimento, por conta dos riscos à saúde do paciente enquanto espera a liberação para fornecimento.
Sendo assim, é importante que o solicitante tenha um bom relacionamento com os profissionais que o acompanham para que tenham uma maior liberdade de solicitar um laudo médico completo com todas as informações necessárias.
Com o laudo médico em mãos o solicitante então pode entrar em contato diretamente com o Plano de Saúde e solicitar o tratamento receitado.
Lembrando sempre de anotar o número de protocolo da ligação e salvar e-mails trocados com o solicitado, como forma de comprovação do pedido, bem como, as datas e tempo de resposta.
E se o tratamento for negado pelo Plano de Saúde? Ou não responderem a solicitação?
Se mesmo seguindo todos os passos, com o laudo médico em mãos, o Plano de Saúde não responder ou negar o procedimento, o solicitante poderá primeiramente abrir uma reclamação na ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar pelo telefone 0800 7019656, ou pelo site www.ans.gov.br.
Outro passo será judicializar, de forma que ficará a cargo do judiciário a decisão sobre a obrigação do Plano de Saúde em fornecer ou não o tratamento receitado pelo médico.
Não restando opção, como funciona o processo judicial?
Após sanada todas as opções, não restam alternativas sem ser o processo judicial. Mas toda a documentação reunida até o momento como: laudo médico bem fundamentado; exames; receituários e a manifestação do Plano de Saúde, serão úteis para o processo judicial.
No processo judicial é possível e necessário requerer juntamente com o pedido inicial, a tutela antecipada, que seria o requerimento de julgamento urgente do mérito do processo, antes mesmo da citação do Réu, tendo em vista a urgência do pedido e que a demora do andamento do processo, como intimação, manifestação da outra parte, podem agravar ainda mais o quadro clínico do Autor.
Sendo assim, ficando demonstrada a urgência e imprescindibilidade do pedido, o Juiz julgará se concede ou não o tratamento de imediato para o paciente, de forma que o Réu deverá cumprir antes mesmo de se manifestar.
No mais, o processo judicial terá o seu andamento normal, como: Contestação do Réu, produção de provas, recursos, etc.
Qualquer dúvida procure o seu advogado para que seja esclarecida qualquer dúvida e se necessita de qualquer documentação adicional.
Texto de Autoria: Mariana Resende Batista
Advogada especialista em Direito à Saúde e defesa dos direitos das pessoas com deficiência e doenças raras.
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